Беседа с доком Барабоем про ургентные случаи в походах и действиях непрофессионалов при таком раскладе.

Версия для печати

Доктор Виктор Барабой, врач анестезиолог-реаниматор и турист с большим стажем:

Мы будем исходить из того, что каждый из нас может выполнять функцию врача в группе. Что не входит в функции врача в группе: решать, кто, с какими хроническими болезнями может идти в поход. Этот вопрос каждый взрослый человек в состоянии решить сам. Абсолютных противопоказаний для участия в горном походе нет.

Зал: А камни в почках, например? Просто, мы недавно столкнулись…

Не является абсолютным противопоказанием.

Зал: Ну, они начинают там шевелиться и вылазить…

Ситуация заключается в том, что человек может не знать о наличии камней в почках. Зал: Ну, у нас в прошлом году человек знал и… Создал проблему другим. Сам дурак. Отсев подобных историй в обязанности группового врача не входит. Инсулинозависимый диабет также не является абсолютным противопоказанием. При условии, что человек знает, как с этим обращаться, у него есть достаточное количество нужного препарата и измерительный прибор. Нужно просто следить, чтобы он вовремя измерял уровень сахара. Хронические заболевания, вроде вегето-сосудистой дистонии или дискинезии желчных путей, как болезни в принципе не существуют, поэтому мы на них останавливаться не будем. Мы посмотрим, что может случиться, и попробуем самым простым способом от этого избавиться. Начнем, давайте, наверное, с головы. Впрочем, можно начать и с ног. Это, в общем, все равно.

Зал: Давай, наверное, начнем с головы. Пневмонии, там… Может быть, с травм, связанных с кровотечениями, в том числе, внутренними… Дискинезия — нет, а вот аппендицит, как мы могли бы его отождествить, удушение (если попал, там, в лавину), поражение молнией, болевой шок.

Зал: Насколько я понимаю, с головой может быть две проблемы: попал в голову камень и что-то там с ней сделал разной степени тяжести или если это отек мозга, там, от высоты. Ну, инсульт…

В нашей возрастной группе и с нашими высотами, отек мозга — это…

Зал: Та может быть… На четырех тысячах… У нас у знакомого умер молодой парень в группе от отека мозга.

Я не уверен, что он умер от отека мозга, но это не существенно. Отек мозга, как и любая другая ургентная (скоропомощная) ситуация, требует одного: мгновенного сброса высоты. Никакими другими способами с ним все равно бороться невозможно.

Зал: Мы уже начинаем сбрасывать высоту. Что нам сделать, если у нас, например, в аптечке, у нас всегда есть дексаметазон.

Он вам не поможет. Дексаметазон может пригодиться, например, при аллергической реакции на осиный укус или если вы будете делать местную анестезию, а человек отреагирует аллергически на местный анестетик. Но при отеке мозга у вас не будет столько дексаметазона, сколько нужно, и в одиночку он все равно ничего не даст. Ничего. То есть, единственное, что можно сделать — это мгновенно терять высоту, причем человек, у которого отек мозга, он, естественно, сам идти не может.

Зал: Как мы можем отдетектировать что-то?Химические препараты можно употреблять для улучшения ситуации? То есть, фуросемид не стоит употреблять?

Фуросемид — это хороший препарат, но в подобной ситуации он ничего не даст. Вам нужен осмодиуретик. Например, манит, его можно давать только внутривенно. Лазикс выжмет воду из всех тканей снаружи от гематоэнцефалического барьера. То, что за гематоэнцефалическим барьером, для лазикса совершенно останется недостижимым.

Зал: То есть, никакого препарата, который непосредственно из мозга будет выводить жидкость…

Манит, внутривенно.

Зал: Внутривенно — нет, я не умею внутривенно колоть.

Поэтому, на мой взгляд, не стоит загромождать свою голову тем, что можно было бы сделать, если бы мы это умели. Такая ситуация — это абсолютный несчастный случай…

Зал: Если мы видим, что человек проснулся утром, со страшно отекшим лицом, ему плохо, он плохо отвечает на вопросы, раскоординирован и т. д. Мы подозреваем, но не знаем… Как мы можем отдетектировать? А вдруг это отек мозга? Мы начинаем его спускать, так? Ничего, лекарств не давать никаких?

Ребята, смотрите: отек лица с отеком мозга не связан никак.

Зал: Какие признаки отека мозга?

Отек мозга, как правило, не бывает симметричным. Он всегда бывает выражен больше с одной или с другой стороны. Первое, что можно увидеть, еще до того, как вы обратите внимание на то, что он может неадекватно отвечать на ваши вопросы, это анизокория — у него разного размера зрачки. Для того, чтобы этот симптом заметить, его нужно поставить так, чтобы свет падал одинаково на оба глаза. Если лампа в палатке будет стоять с одной стороны, то анизокория у него естественна. Значит, за этим нужно следить. Размеры зрачков смотрятся при обоих открытых глазах. Один закрытый глаз не даст возможности сравнить зрачки, потому что там есть рефлексы, которые меняют размер зрачков. И, как уже сказано, следить за тем, чтобы свет падал равномерно.

Зал: Зрачки разного размера?

Да. Но первое, на что человек будет жаловаться, это на острую головную боль. Твердая мозговая оболочка снабжена обилием рецепторов на растяжение. Это будет очень неприятно, это будет очень больно. Задолго до того, как появятся какие бы то ни было симптомы, — головная боль.

Зал: И не будет сниматься анальгетиком?

Головная боль, его будет тошнить, его будет рвать, аналгетики здесь совершенно не помогут. Характерным симптомом, в отличие от тошноты и рвоты, при отеке мозга от тошноты и рвоты при заболеваниях живота, является то, что рвота не приносит облегчения. Стало быть, картина развития отека мозга: в первую очередь — должна быть причина, это значит, что вы должны быстро набирать высоту без предварительной акклиматизации. Проявляется, в первую очередь, головными болями, тошнотой, рвотой, анизокорией, и только потом, нарушениями сознания. Если при этом наблюдаются явления со стороны кровообращения, это значит, что вы уже никуда не успеете, можно не торопиться.

Зал: Что это значит?

Это значит, что если у него замедленный пульс, то можно никуда не спешить, перестать торопиться и постараться составить ему компанию в эти последние, грубо, полтора часа. Отличие от обычных проявлений горной болезни: при горной болезни, в принципе, не должно тошнить и, в особенности, не должно рвать.

Зал: Ну, как: у нас вот участник, Митя — его всегда тошнит, болит голова…

Если про него известно, что всегда, значит, это его особенность, о которой известно.

Зал: В первом походе мы не знали, что всегда.

То есть, человека, которого тошнит и рвет при наборе высоты…

Зал: Нет, его не рвет, но очень сильно тошнит и болит голова всегда.

Тошнить может, а рвать не должно. Неадекватные ответы на вопросы — показание для немедленных мероприятий. То есть, просто грубо говоря: бегом вниз.

Зал: Ну, вот если сначала у него неадекватная реакция на вопросы, а потом уже развивается отек мозга?

Нет, это симптом, который свидетельствует о том, что он уже есть.

Зал: А как это связано с отеком легких?

Никак.

Зал: Может быть отдельно отек мозга без отека легких?

Абсолютно. Надо просто отдавать себе отчет, что подобное состояние, как правило, несмотря на все мероприятия, заканчиваются смертью. То есть, как правило, не добежать, не донести…

Зал: Вот я не поняла, почему фуросемид не снимает отек мозга вообще, потому что он настолько сильно…

Нет, не потому. Потому что фуросемид не проникает за гематоэнцефалический барьер. То есть, мозг отделен от всех остальных тканей специфическим барьером. Связано это с тем, что внутренняя выстилка сосудов в мозгу — это клетки, которые наложены друг на друга черепицеобразно. Во всех остальных местах они представляют собой крупноячеистую сеть. Это значит, что медикаменты, которые из кровеносного русла должны попасть в мозг, должны преодолеть вот это препятствие. Есть медикаменты, которые это препятствие преодолевают, есть медикаменты, которые это препятствие не преодолевают. Оно называется гематоэнцефалический барьер, то есть, барьер между кровью и мозгом.

Зал: Мы еще начитались (в Интернете, конечно), что если человек еще более-менее адекватный, еще не дошло до коматозного состояния, что типа там большие дозы аскорутина, мефенаминовая кислота, там 3–4 раза в день, пока его спускают…

Аскорутин — это препарат, который ты с равным успехом можешь давать при любых заболеваниях, абсолютно не вредит, в любых количествах. Абсолютно, то есть, совершенно спокойно можешь давать когда угодно или не давать. Одно и то же. Мочегонные, за исключением осмодиуретиков, не действуют, они бесполезны. Ты только выжмешь из него всю мочу, у него будет недостаток жидкости в кровообращении, ему будет еще хуже.

Чтобы закончить с головой. Травмы мягких тканей головы лучше всего шить на месте. Там ничего нельзя сделать неправильно. Это значит, вот как мастеру Гозаку когда-то камнем спилило кусок кожи и если там был небольшой разрез, кожа лопнула на голове, кровь течет… То, что течет — это снегом, это очень правильно было сделано, это нужно было как-то остановить. Если не останавливается — ничего страшного, остановится, когда ушьем. Ушивать можно чем угодно, стерильность для этого не нужна — кровоснабжение в мягких тканях головы настолько хорошо, что это можно делать нестерильно — любой иголкой, любой ниткой, всегда полезно. Если небольшой разрез, то можно ничего не делать, зависит от величины разреза, то есть, если видно, что он не зарастет сам, его надо ушить. Шить можно чем угодно, брить не обязательно, все это делается: если ассистент подержит волосики в стороны.

Травмы головы, черепно-мозговые травмы, они не обязательно острые, они могут быть тупые, то есть, достаточно того, чтобы, например, камень попал в каску — типичное явление. То, что должно интересовать врача, — это то, что сопровождается даже коротким периодом бессознательного состояния. То есть, если человек «выключился» на 20 сек — это уже сотрясение мозга. Его, как с сотрясением мозга, нужно вести.

Травма с сотрясением мозга — показание для немедленной эвакуации, независимо от того, настолько человеку хорошо, после того как он после этого двадцатисекундного абзаца пришел в себя. Никаких разговоров о том, что «мне уже хорошо, у меня ничего не болит», отсутствие тошноты, рвоты, отсутствие прочих признаков —не является аргументом. Его нельзя вести дальше, эвакуировать вниз немедленно.

Также на голове находятся отверстия вроде носа, ушей и рта. Кровотечение из носа — явление нечастое. Если бывает — обычно достаточно приложить холодный предмет или снег на затылок — есть рефлекс, который оттуда срабатывает на сосудистую оболочку носа. Если этого недостаточно, значит в нос можно, в принципе, заправить все что угодно. То есть, грубо говоря, свернуть туалетную бумагу тугим жгутом и заправить в нос. Обычно кровит из места, которое находится на носовой перегородке в нижнем носовом ходу. То есть, направление введения этого жгута не к затылку, а к подбородку.

Боли зубов — это очень плохо, это очень трудно. Если это, например, киста верхней челюсти с развитием флюса — обычно можно увидеть на десне, если высоко задрать губу. Обычно это там «выбухает» такое место, пузырь, который туда не принадлежит. Там не обязательно гной, там может быть серозная жидкость. Это место нужно вскрыть, чисто, то есть, не грязным гвоздем, помыть… Нет, иголки не хватит, нужен нож или шило, то есть, нужна основательная дырка. Если в группе есть пинцет, значит, достаточно например…

Зал: В каких случаях надо уже вскрывать, нельзя ждать?

Если ты видишь этот объект, если есть, что вскрыть…

Зал: А если человек нормально себя чувствует?

Он не может себя при этом нормально чувствовать, то есть, такого не бывает. У него при этом вот такая вот уже щека, если этот объект виден на десне. И вскрытую полость нужно задренировать, потому что иначе его надует буквально за следующие 2 часа. Для того, чтобы его задренировать, нужно взять, например, кусок полиэтилена, жгут полиэтиленовый, связать на кончике в узел и взять этот узел пинцетом и ввести туда, куда оно себя позволяет ввести,— там обязательно есть ход. Это делается мягко, пальчиками. Чтобы то, что там скопилось, вытекало в рот. Это дренаж, его достаточно подрезать вровень со слизистой, чтобы он не торчал, иначе он просто выскользнет, и его можно совершенно спокойно оставить там на день-два. Это не сложно, эта манипуляция доступная любому человеку. То есть, я только о таких говорю, я не стану никому рассказывать чего можно сделать, обладая определенными профессиональными знаниями… Мне такую манипуляцию пришлось делать Витале Грабовскому в пятерке, несмотря на то, что мы… С травмой головы — что, есть еще вопросы?

Зал: Если более глубокая и там трещина в черепе?

Трещину в черепе ты можешь установить только в том случае, если череп скальпирован, так не видно. То есть, толщина мягких тканей над костью больше, чем полтора сантиметра. И если ты посмотришь на кожу головы, после того, как на нее упадет камень, ты эту вмятину увидишь обязательно, причем это совершенно никак не связано с тем, есть ли… То есть, если, грубо говоря, вмятина, там, с полкулака размером — тогда понятно. Обычно наличие вмятины на голове, оно не обязательно связано с переломом черепа. Если перелом черепа, так сказать, очевиден, то это больной, который транспортируется в лежачем положении, без движения, независимо ни от чего, мгновенно, столь быстро, сколь это возможно. Ничего не давать, ничего не колоть. У нас нету ничего такого, что мы можем эффективно дать. Если у нас есть противоболевые средства, и он тебе говорит, что ему больно, тогда это можно сделать. Но к болевым средствам мы вернемся отдельно. От скорости эвакуации зависит намного больше, чем от того, что и как ты ему дашь.

Всякие разные ангины, воспаления миндалин и прочее — обычные домашние средства, то есть, полоскание крутым раствором соли, в принципе, срабатывает, если это повторять достаточно часто — это гипертонический раствор, он способствует тому, что воспаление локализуется, если там откроются гнойные пробки — они откроются наружу, а не внутрь.

Зал: Не лучше сразу антибиотиками?

Не лучше. То есть, само по себе воспаление миндалин, краснота в горле… Общие явления — это отдельно, это пока что мы так сказать…

Зал: Обычный человек, среднестатистический, он как бы не может правильно, квалифицированно описать свои симптомы и там, как ему там, насколько ему плохо, как именно ему плохо — он приходит и на что-то жалуется: «Вот, мне плохо! — Что болит? — Горло». Насколько ему плохо — у нас же даже термометра нет, чтобы температуру померять…

Вот с этим очень просто: любая мама знает, как измеряется температура. Смотри: температуру мы измеряем не руками, температуру мы измеряем губами… Как правило, этого достаточно, но, например, солнечный ожог кожи может очень-очень изменить картину, то есть морда будет гореть на все 40. То есть, можно потрогать губами место не на лбу. Но при этом имеет смысл трогать именно те места, где кожа тонкая, например, шея, например, боковая по-верхность живота, внутренняя поверхность рук — там температура выше всего, там ее можно сравнить. Если есть сомнения, можно раздеть заведомо здорового и попробовать это сравнить. Но это неинтересно, то есть, наличие температуры, так или иначе, определимо. Сама по себе температура, опять же, еще не показание ни для чего. То есть, если человек просто «горит» — я не знаю, что бы я стал делать, надо сильно смотреть на человека, это, в принципе, может быть результатом стресса, результатом адаптации, результатом физической нагрузки.

Зал: Это да, но мы же в горах и нам надо срочно куда-то идти именно сегодня и сейчас. Мы не можем, например, оставаться на каком-то гребне, тут еще ночевать надо будет.

Ну, понятно, что на гребне мы не будем оставаться, независимо от того, есть температура или нет.

Зал: Если человеку надо двигаться, может лучше ему сразу дать антибиотики и его попустит через два часа?

Ну, я сомневаюсь, что его попустит. А понос будет.

Зал: … Об этом речь и идет: у человека что-то, а что непонятно. Тут было все понятно: горло не болело, кашля не было, соплей не было…

Это ситуация, в которой мне тоже не все будет понятно. То есть, я вообще противник дачи антибиотиков сразу, без того, чтобы там куда-то на что-то посмотреть. Что нас может интересовать? Нас может интересовать системный воспалительный процесс, который: а) в животе; б) в легком.

Зал: Нас может интересовать недопущение развития этого процесса. Если у него температура, это значит, что процесс уже в ходу.

Я уже ответил: нет, антибиотики просто так, по наличиию температуры, давать не надо. Вы должны составить себе хоть малейшее представление о том, что происходит. Грубо говоря, надо заглянуть ему в горло, надо нажать ему на оба уха, достаточно нажать на козелок, чтобы проверить, нет ли у человека воспаления уха, среднего. Если это есть — он сразу тебе скажет, громко, матерно.

Если этого здесь ничего нет, значит, надо спросить, не болит ли у него живот, нет ли у него поноса. Если у него это есть, тогда его надо положить и раздеть, тогда потрогать пальцами живот. Если у него болит вот тут вот наверху — это значит, что он что-то съел не то, грубо говоря, это такие гастритические боли.

Если у него болит в области пупка, при этом, ты его трогаешь, а живот у тебя под пальцами урчит — это значит, что у него колит. Это значит, что съел что-то не то, но не сегодня, а позавчера.

Если у него при этом есть понос, то понятно, откуда температура. Но, как правило, он не один, то есть, если он позавчера что-то съел, то их там несколько. И в принципе, это не показание для антибиотиков, пусть себе просрется.

Если ты мацаешь ему живот и замечаешь, что этот живот разный по сопротивлению в разных местах, тогда все очень плохо. То есть, первое, что обращает на себя внимание, что ты вот по животу провел… Ну, приляг, протяни ножки… Следует обратить внимание на то, что руки у него внизу, обе, что лежит он без напряжения, что у него голова не свисает, потому что свисание головы напрягает мышцы живота. После этого ты просто проводишь у него по животу рукой, сперва в эту сторону, потом в ту сторону, проверяешь, одинаково ли живот мягок у него. Если вдруг обнаруживается, что с одной стороны живот более мягок, чем с другой, тогда это нехороший признак.

То есть, это вот первое, что нам дает основания озаботиться, обеспокоиться — это если живот с одной стороны более болезненный, чем с другой, если эта болезненность сопровождается неким таким напряжением живота. Таким образом, мы плавно переходим к теме аппендицита, или воспаления придатков у женщин, или дивертикулита, или чего-то еще. То есть, всякие разные воспалительные заболевания в животе. Симптом — боль при нажатии. Еще хуже, когда боль, при резком отнятии руки, — специфический симптом, описанный хрен знает когда, медленное давление сравнительно менее болезненно, чем резкое убирание руки. Связано с воспалительным процессом в брюшине, причем в брюшине париетальной, то есть, выстилающей изнутри стенку живота. Если мы имеем симптомокомплекс — температура, общие нарушения, так сказать, пло-хо, нехорошо, такими глобальными всякими словами описаны, какие бы то ни было различия, асимметрия при мацании живота — нас совершенно не интересует, что там дальше, никто от нас не ожидает, что мы поставим ему диагноз. Сразу понятно, что человеку нужно: во-первых, холод на живот, не тепло, ничего не жрать, по возможности мало пить, антибиотики непременно, причем, антибиотики широкого спектра действия, например, цефалоспорины. Я не знаю, что у вас тут в продаже есть

Зал: ??? — это же инъекция делается.

Офлоксацин в таблетках, прекрасно, по максимальной дозе и транспорт вниз.

Зал: А если запор у человека? Может же быть…

Он сразу тебе об этом скажет. Такой разности не будет. Понимаешь, при запоре, грубо говоря, если человек не может погадить, у него терминальный отдел толстого кишечника переполнен калом. Ты знаешь, где находится терминальный отдел толстого кишечника? Он находится слева, то есть, это вот здесь. Эту кишку, которая вот таким вот образом отсюда выходит, ее можно потрогать, она у тебя будет под пальцами перекатываться. Кроме того, у него никогда от этого не будет температуры…

Зал: У нас было у сотрудницы на работе, все признаки аппендицита, а привезли, поставили клизму — был запор, температура была, боль справа была.

Это значит, что у нее дивертикулез — это такая болезнь, при которой в толстом кишечнике, в сигмовидной кишке образуется «выпячивание», сквозь мышечный слой в слизистую оболочку. И при этом, эта кишка все время воспалена, запоры бывают часто, и как только там что-то скапливается, воспаление усиливается и дает температуру. Этого не бывает у молодых.

Зал: Ей 25 лет.

Тем хуже. Хорошо, мы тогда… Мы же ей не будем ставить клизму?!

Зал: Ну, а вдруг? Нет, ну, клизму мы все равно ей поставить не можем. Если такое случится, то мы ее диагностируем как острый живот, и делаем с ним все то, что делаем с любым другим животом. Мы не станем пробовать ей клизму делать, даже если есть чем.

Ребята, эти игры надо проводить дома, если это кому-то доставляет удовольствие.

Зал: Если аппендицит, клизму нельзя ставить…

Не нужно. Понимаешь, это мероприятие, которое может привести к ухудшению, и человек, который это делает, не будет знать, почему. То, что ты делаешь, ты должен хорошо себе представлять последствия этого мероприятия. Значит, клизму мы не делаем. Если мы устанавливаем, что у нее не справа, а слева вот эти самые симптомы — напряжение живота, болезненность и все такое прочее — это значит, у нее есть дивертикулит, который вполне может закончится перфорацией, и каловым перитонитом. И это совершенно все равно — с той стороны, с этой стороны — острый живот называется, и это показание для: 1) холода; 2) иммобилизации; 3) антибиотика; 4) транспорта вниз. Всего остального мы просто не делаем, это ничего не приносит.

Где-то у нас между животом и головой затерялась грудная клетка. Что касается легких. Здесь у нас спектр несколько более разнообразный. Самое частое, что может встретиться, это воспаление легких. Что мы при этом имеем? Надо учитывать, что в горах иммунный ответ ослаблен, за исключением тех, кто живет в основном в горах и наконец-то туда возвращается, для него эта ситуация положительная, для всех остальных — отрица-тельная. Тем более отрицательная, чем резче нагрузка и подъем по высоте. Поэтому несправед-ливо было бы сказать, что воспаление легких должно развиваться медленно, может развиваться очень быстро. Ты замечаешь, что человеку плохо, ты видишь, что ему плохо, он сам тебе говорит, что ему плохо, у него жар, а кроме этого ты при первичном осмотре в принципе ничего больше не обнаруживаешь. Если ты будешь смотреть на больного и слушать его, вот так, как я сейчас на тебя смотрю, ты не обязательно можешь увидеть какое бы то ни было отличие. То есть, он может дышать с нормальной частотой, и дистанционно никаких акустических феноме-нов мы не воспримем.

Зал: Потеть будет, да?

Потеть и я буду, пока его буду осматривать, то есть, это не показатель. Что может быть? Если мы заподозрили, что человеку плохо, человек температурит, мы хотим убедиться, нет ли у него воспаления легких.

Зал: А может ли развиться воспаление легких без того, чтобы предварительно болело горло, был трахеит, бронхит, то есть, воспаление верхних и прочих дыхательных путей? То есть, ничего не было, потом — хоп, и сразу воспалилось?

Да, может. Мы хотим исключить или наоборот подтвердить предположительный диагноз пневмония. Во-первых, мы это будем делать не снаружи, то есть, если тепло, то можно снаружи, а если нет, то в палатке. Во-вторых, мы, когда его разденем, мы его положим и дадим ему подышать у нас на глазах, мы должны посмотреть, как двигается грудная клетка. Есть ситуации, когда ты сразу заметишь, что одна половина грудной клетки двигается больше, чем другая. Любая асимметрия — это сразу аргумент в пользу диагноза воспаление легких. Мы тут коротко говорили о том, что человеку с воспалением легких вообще плохо. То есть, он обращает на себя внимание тем, что ему плохо. Как правило, у него будет повышенная температура, но это не обязательно. У него может быть отдышка, но это не обязательно. У него могло быть перед этим что-то вроде катаральных явлений в горле — там, ангина, кашель, бронхит — это не обязательно, хотя это может быть. То есть, грубо говоря, это может случиться внезапно, и человек пока что сам о себе ничего определенного сказать не может. Он говорит, что ему плохо, мы заметили, что у него температура.

Зал: А кашель обязателен?

Нет, не обязателен. При воспалении легких кашель не обязателен, кашель возникает тогда, когда есть чего откашливать. Если перед этим были катаральные явления, если у него был бронхит, то раздражение слизистой оболочки вызовет кашель, если этого не было, то не вызовет, и он не появится до тех пор, пока секрет воспалительный не начнет попадать в бронхи, только тогда появится кашель. Кашель может быть, но непродуктивный в случае плеврита, но это отдельная история. Значит, мы пациента нашего уложили в тепле, если снаружи тепло — снаружи, если снаружи холодно, то в палатке, и раздели его до пояса. Мы её раздели с совершенно определенной целью — мы, смотрим, как она дышит. Вообще, как правило, при этом там большой аудитории не будет, то есть, там есть врач и есть его эээ, доверенное лицо. Первое, что мы делаем — мы смотрим, как она дышит, мы обращаем внимание на то, симметрично ли движется грудная клетка. В качестве ориентира обычно используются ямочки под ключицами, у женщин грудь вполне является ориентиром. Мы можем заметить некоторые отличия, то есть, грубо говоря, одна сторона грудной клетки движется больше, чем другая. Зал: А если двухстороннее воспаление легких? Ну, хорошо, двухстороннее, но с одной стороны у нее еще и осложненный пневмоторакс, то есть, все равно я придумаю ситуацию, когда с одной стороны будет двигаться больше, чем с другой.

Зал: То есть, это всегда?

Нет, конечно, нет. Двухстороннее воспаление легких обратит на себя твое внимание раньше. То есть, человеку с двухсторонним воспалением легких будет много хуже, отдышка, у него будет температура… То есть, пока это первичный осмотр.

Зал: На одностороннее человек может еще и не жаловаться.

Может. То есть, он, в принципе, может умереть быстро и молча, такое тоже бывает. Будем считать, что вот у нас некий благоприятный такой вариант развития событий: человек вовремя пожаловался, мы обратили на него внимание, мы его пытаемся осмотреть. Вот мы посмотрели, двигается ли грудная клетка симметрично, это важно. Второе, что мы делаем, — мы кладем руки на те места, где под нашими руками есть легкие. Это значит, вот сюда класть руки бессмысленно, потому что с одной стороны сердце, это будет неинформативно. Значит, или вот сюда, под ключицы, или вот сюда, с боков, ниже подмышек. И следим за тем, чтобы руки лежали симметрично. При этом могут быть ??? такие феномены, что можно почувствовать — кошку, которая мурчит, в руках держали? Вот аналогичные ощущения могут возникать. Это не обязательно свидетельствует о пневмонии, но это свидетельствует о неком одностороннем процессе. Этого феномена в норме быть не должно. …Выше, к подмышке… Для сравнения ты можешь сказать «триста сорок три» и этот звук дойдет сюда в качестве вибрации, попробуй, это интересно. Чувствуешь?

Зал: А сверху?

Аналогично, совершенно аналогично. Это то, что мы еще можем установить.

Зал: Это на ранних стадиях уже будет вибрация такая вот?

Я не могу тебе сказать, на ранней это стадии или на поздней, то есть, грубо говоря, мы смотрим, есть это или нет, это часть общего осмотра, это то, что может сделать каждый и то, на что следует обратить внимание. Какое место или какая стадия развития процесса — это несущественно. После этого мы постараемся ее обслушать. Для того, чтобы выслушать больного, надо обратить внимание на следующее: 1) ухо должно быть теплым; 2) я ее слушаю всегда одним и тем же ухом; 3) при этом она по возможности стоять, в крайнем случае, сидеть. То есть лучше всего это делать стоя. Слушаем мы, опять же, те места, где легкое есть, то есть, слушать сердце, и сравнивать его с местом, где его нет, смысла нет. Слушаем мы, в первую очередь… встань, пожалуйста… мы ее просим приподнять ручки, сложить их за головой и в этом положении, вот это одна позиция, вот это, соответственно, другая позиция. То есть, мы ее крутим ровно столько, сколько нам нужно, мы выслушиваем все время одним и тем же ухом симметричные места. Мы слушаем в подмышках, мы слушаем чуть пониже, мы слушаем здесь и здесь, и мы внимательно выслушиваем спинку, начиная сверху, над лопаточками, между лопаточками, сами лопаточки, под лопаточками. Должно быть все одинаково, в норме. С максимальной вероятностью мы все равно ничего не услышим. Во-первых, не тренированное ухо, во-вторых, таким образом, звучит уже сформировавшаяся пневмония, это бывает нечасто. С высокой вероятностью все, что мы до сих пор сделали, не дало ничего. Теперь, что же мы можем услышать?

В случае, если мы заметили, что движение грудной клетки ассиметрично. Ассиметричное движение грудной клетки может быть связано с пневмотораксом. Пневмоторакс — это состояние, когда, грубо говоря, легочный пузырек лопается и воздух попадает в плевральную полость. В результате одно легкое в большей или меньшей степени оказывается сжатым и не дышит. При этом та сторона, о которой идет речь, она в дыхательной экскурсии, в дыхательном движении не участвует. Спонтанный пневмоторакс бывает у молодых людей, спонтанно, под физической нагрузкой, с наибольшей вероятностью, у лиц астенического сложения, то есть, худые, с длинной грудной клеткой — это те, у кого это бывает чаще. Для нее конкретно это роли не играет, у нее это тоже может быть. То есть, вот эти вот статистические выкладки: с какой вероятностью это может быть у нее — для нее никакой роли не играет, мы ее рассматриваем как единственную. В случае, если у нее было асимметричное движение клетки и мы, выслушивая ее, обнаруживаем, что, с одной стороны, там есть некий дыхательный феномен, то есть мы слышим что-то в связи с дыханием, а с другой стороны — нет, то с высокой вероятностью это спонтанный пневмоторакс. Как правило, молодые здоровые люди здесь, внизу, это состояние компенсируют с легкостью. Обращает на себя внимание: это обычно неожиданно, это такой момент, который она, несомненно, заметит, это вдруг стало больно, и потом в большей или меньшей степени выражена отдышка.

Зал: И оно потом само проходит?

Нет, оно само не проходит. В подобной ситуации, если мы установили предположи-тельный диагноз спонтанный пневмоторакс — это значит, что ее, несомненно, нужно эвакуи-ровать, но она может идти сама, нам не нужно бежать, нам не нужны никакие антибиотики, единственное что, на ней не должно быть рюкзака. То есть, она, грубо говоря, в сопровождении медленно идет своим ходом вниз. Будут ее лечить сегодня или завтра или вначале послезавтра — это, в общем и целом, все равно, это не страшно. В подобной ситуации, кстати, у нее не будет температуры. Но она обратит ваше внимание, как врача, на то, что ей плохо, ей тяжело, у нее отдышка, и, скорее всего, боли с одной стороны. Такая ситуация изолированная — спонтанный пневмоторакс. Если же у нее действительно воспаление легких. В классическом случае, мы в норме в здоровом легком слышим вдох, выдох мы почти не слышим. То есть, есть некий такой шум на вдохе, выдох, он малозаметен. Для того, чтобы услышать пневмонию, нужно слушать внимательно то, что происходит в самом конце вдоха. Там имеется такой феномен, напоминающий по звуку лопающиеся мыльные пузыри.

Зал: Вдоха или выдоха?

Вдоха. На высоте вдоха имеется некое такое дополнительно потрескивание, кто-то его там сравнивал с хрустом свежего снега, но это явно преувеличение. Скорее всего, это такие лопающиеся пузыречки.

Зал: А если просто обструкция какая-то, она не так слышна?

Что ты имеешь в виду под обструкцией?

Зал: Ну, спазм бронхов…

Она астматик? Если она астматик, она тебе об этом сама скажет, и для нее это не будет ничего необычного. Нет, не случается первый раз, не случается. То есть, бронхоспазм в первый раз в горах — это явление, ну, маловероятное. Например, если ее укусит пчела прямо в бронх. Бронхиальная обструкция в первый раз в горах — это ситуация, которую можно не рассматривать, она не случается. При любой бронхиальной обструкции ты слышишь выдох, чем сильнее обструкция, тем сильнее и длиннее выдох. Нас интересует сейчас вдох. Если мы интересуемся пневмонией, нас интересует последняя фаза вдоха, самая его вершинка. Эти звуки, их можно локализовать. Во-первых, они не слышны с другой стороны, если исключить возможность двусторонней пневмонии, давайте ее исключим, так спокойнее, во-вторых, этот феномен имеется в каком-то определенном месте. Давайте трезво подходить к вопросу: вероятность того, что человек без опыта услышит острую пневмонию достаточно низка, поэтому я описываю то, что можно услышать, но это вовсе не обязательно слышать.

Зал: Я думаю, что мы с этим не разберемся.

Поэтому я и говорю. Некоторые такие общие явления… Есть вещи, которые можно почувствовать, услышать, заметить.

Зал: Витя, давай подойдем к этому делу просто.

Определения воспаления легких. По-любому человеку плохо.

Зал: Груди поднимаются по-разному?

Груди могут подниматься одновременно. Я же говорю: груди поднимаются одновременно, дышит она симметрично, у нее есть температура и общее недомогание, и эта температура не прошла не следующее утро.

Зал: Ну, это же еще не значит, что это воспаление легких?

Да, не значит. Но если у человека, которому было плохо и эта температура… и мы не обнаружили ничего ни в животе, ни в горле, ни в зубах, ни в ушах, и у него эта температура на следующее утро есть — вот тогда ты даешь антибиотик. Так вот: если человеку на следующее утро все еще плохо и у него все еще температура…

Зал: Живот не болит, горло не красное, температура есть, второй день подряд.

Предполагаем воспаление легких, даем антибиотик и эвакуируем.

Зал: Можно вопрос? У нас зимой в Карпатах в походе одна девушка, такая высокая, худенькая, с длинной грудной клеткой, был мороз сильный, она начала жаловаться, что ей тяжело дышать и ей больно вот здесь, она говорила. Ну, мы потом спустились, там, в тепло, скажем, сняли жилье там, на метеостанции, и как-то два дня она побыла, и ей на второй день вроде легче, попустило ее, и потом мы третий день продолжили опять поход, мороз и все, и как бы ей было нормально. Что это было — честно говоря, я не знаю. Температуры не было, но очень сильно ей было больно дышать.

Если ей болит в середине, то это не легкое.

Зал: Она показывала вот тут вот.

Вот если ей вот тут болит — это значит, скорее всего, что у нее под рюкзаком возникла какая-то невралгия, которая вот таким вот образом, при дыхании, давала о себе знать. Боль такая, как правило, возникает, опять же, на максимуме вдоха, как правило, ну, не знаю, больше ничем не сопровождается.

Зал: И проходит обычно там, если без рюкзака, вот как у нее — второй-третий день.

Обычно проходит.

Зал: А если бы не проходило, то предположить можно воспаление легких какое-то, и все это осмотреть…

Теперь мы так плавно переходим к сердцу. Мы сейчас перейдем к сердцу и оттуда перейдем к отеку легкого. Это две вещи, в общем, связанные. Статистически большая часть народу, погибающая в горах, погибает от сердечнососудистых патологий, это голая статистика. Вызвано это тем, что туда ходят пенсионеры, которые не в состоянии, так сказать, сами оценить свое состояние — залезли на какую-то высоту, у них случился коронарный спазм, они умерли от инфаркта. В молодой здоровой группе предположить наличие факторов, способствующих коронарным явлениям, я бы делать этого не стал.

Зал: Я не очень молодой, ты знаешь. Под Казбеком высота ночевки 4600, ночью мне было не по себе, хотя до этого мы ночевали на 4000 там, или на 4200, мне пришлось будить Жанну в другой палатке и брать у нее таблетку валидола. Меня попустило без всяких проблем.

Замечательно. Таблетка валидола, или, в еще более очевидной форме, таблетка нитроглицерина действительно является решающим критерием для диагностики, это следует учесть. Если так называемые «боли в области сердца»… их описать очень трудно… Испуг при этих болях — очень характерный признак. Есть две вещи: во-первых, это описывают как «неприятные ощущения в области», для человека, это, в любом случае, что-то новое, и оно связано с какой-то эмоциональной негативной окраской, то есть, его это беспокоит, его это напрягает. Если эти явления — эта боль, эти неприятные ощущения, это колотье, это давление, это ощущение — проходят в ответ на таблетку нитроглицерина, есть основания предположить, что действительно имеет место коронарная недостаточность.

Зал: … Таблетку валидола?

Ты знаешь, я тебе скажу так: таблетка валидола для меня медикаментом не является, я бы валидол в аптечку брать не стал бы, и никому другому бы не посоветовал, это конфетки: мята, камфора, это хрен знает что еще.

Зал: Как говорит дядя Витя Барабой: «к скоропомощным средствам отношения не имеет».

Зал: Ну, тебе ж помогло, тебе ж помогло? Ему бы помогла бы, наверное, и мятная жвачка.

Зал: Витя, я два часа или три не мог заснуть! Мы ночевали везде… это был конец похода…

Слушай сюда: хорошо, это когда было?

Зал: В 2007, высота где-то 4500–4600…

Я тебя уверяю: тот факт, что начиная с 2007 года эти явления не повторялись, говорит о том, что это не был коронарный спазм. Поэтому не выделывайся: ты — симулянт. Нитроглицерин меньше весит — это аргумент. Если эти явления проходят в ответ на таблетку нитроглицерина, есть серьезные основания предположить, что у человека коронарная недостаточность, его нужно немедленно, быстро валить вниз.

Зал: Противопоказания у нитроглицерина какие-то есть?

Нету. Человек, который лежит, никаких противопоказаний к нитроглицерину не имеет.

Зал: А который ходит?

У человека, который ходит, особенно во время физической нагрузки нитроглицерин может вызвать ортостатические явления, то есть, он расширяет сосуды, в том числе, хотя и в меньшей мере, венозные сосуды ног, это значит, что вся кровь туда стечет, а здесь не останется ничего, у него будет блэкаут. Зал: То есть, он валяться будет? То есть, у него обморок, да. … Ты будешь смеяться, но вполне дискутируется — нитроглицерин дозировано можно использовать при обморожении конечностей.

Зал: Пентоксифилин, кстати, стоит брать с собой?

Что это такое?

Зал: Это действующее вещество, налаживает микроциркуляцию в конечностях, в периферии, в общем.

В первый раз слышу такое действующее вещество, я посмотрю в источниках и дам ответ на этот вопрос. У меня до сих пор в нем нужды не было. Зал: У нас тоже не было, но у кого-то ж была… Нитроглицерин лежа не противопоказан никому.

Зал: Лежа, тогда просто одновременно наполняются все точки.

Есть шанс, что у человека стоячего, особенно во время физической нагрузки, у здорового, нитроглицерин может вызвать обморок

Зал: Одна вот эта маленькая?

Одна вот эта маленькая.

Зал: … На высоте полтора-два метра у тебя такой перепад возникает, что просто жопа.

Да, то есть, это гидростатический столб, высотой в полтора метра, до фига на самом деле. В этой ситуации человека немедленно, без груза, отправить вниз.

Зал: То есть, помог нитроглицерин — все.

Да, это достаточное основание для того, чтобы человека…

Зал: А если не помог?

А если не помог, значит это не сердце. Это все очень просто: есть масса разных вещей, которые могут болеть в груди, тебя, в принципе, это не интересует. Ну, он там повернулся неловко… Вот эти все межреберные нервы, там есть как чувствительные, так и вегетативные волокна. Оно всё может вызывать всякую разную симптоматику, под рюкзаком, безусловно. В таких ситуациях — вольтарен на все тело, со втиранием с помощью всей команды. Ну, не знаю что еще, несущественно.

Зал: Дима, помнишь у тебя было, что ты думал у тебя сердце, а валидол глотал-глотал — не помогало, потом выпил мефенаминку и все прошло. Оказалось, это просто была невралгия такая.

О чем же и речь. То есть, это у нас критерий. Теперь что касается отека легкого. Отек легкого — это не болезнь легкого. Отек легкого — это симптом некой общей сердечнососудистой слабости. Отек легкого возникает в той ситуации, когда жидкость, которая находится обычно вне пузырьков альвеолярных, попадает внутрь. Причин тут масса. Например, падение парциального давления кислорода. То есть, грубо говоря, на высоте 10000 м разгерметизация кабины самолета с легкостью приведет к отеку легкого. Это к нам, в общем, отношение имеет слабое.

Зал: Внешние признаки? Очень просто. Первое, что обращает на себя внимание: отдышка и невозможность физической нагрузки.

Отдышка звучит — когда ты кладешь ей руку вот сюда, ты слышишь некий звук, бульканье, ну, если там, у нее бронхит, и у нее слизь где-то вот здесь вот болтается, ты слышишь тот же самый звук и с боков. То есть, этот феномен определяется вокруг легкого. Для этого раздевать её в принципе не обязательно. Отек легкого — явление острое, может возникать безо всяких предварительных признаков, связан, очевидно, с набором высоты, может возникнуть как результат обширного инфаркта. В принципе мероприятия одни и те же: если ты видишь человека, который вдруг начал задыхаться и эта отдышка не проходит после того, как он сел, снял рюкзак, и ты слышишь что-то во время его дыхания, — мгновенно, немедленно, мигом, каким угодно способом, лучше всего — верхом, вниз. Потеря высоты в 500 м достаточна, если это был высотный отек. Вопрос о том, вести ли его дальше решать на месте. Если есть нормальный путь эвакуации без нового набора высоты — вниз, если ты сидишь где-то внизу и в обе стороны набор высоты — все равно в какую сторону, решает с какой стороны удобнее эвакуировать.

Зал: Какие-то медикаментозные… То есть, спуск — это понятно. До спуска? Во время спуска?

Способов лечения отека легкого масса. Облегчение участи заключается в том, чтобы его максимально разгрузить, не давать нагружаться.

Зал: Медикаментозные?

Нету ничего, что бы я мог порекомендовать не врачу.

Зал: Фуросемид здесь тоже не поможет? 

Фуросемид здесь может помочь.

Зал: Давать или не давать?

Я бы не давал. В подобной ситуации человек…

Зал: Любое мочегонное?

Я бы не давал мочегонное. И вот из каких соображений: человек, который у тебя страдает отеком легкого, страдает не потому, что в его организме слишком много жидкости, у него здоровые почки. Если ты на этом фоне выкачаешь из него еще 1,5 л жидкости, эту жидкость ты выймешь из кровообращения. То есть, это приведет к тому, что кровь будет гуще и слабому сердцу будет труднее ее протолкать. Ты ничего не сделаешь для легких, ты ухудшишь ситуацию. Никаких мочегонных. Вопросы?

октябрь 2017, Карпаты

Ходили в поход на 3 дня по Боржаве. 14-16 октября 2017. Погода супер, каждый день разная. Видели и солнечные дни,  и сырость, и дождь, туман. Красота необыкновенная, ощущения незабываемые, море впечатлений, хочеться вернуться снова. Дмитрий очень хороший инструктор, много раз подробно обьяснял нам, как новичкам, как идти в удобном ритме и комфорте. Навсегда запомним его 11-ти часовой чай или кофе с кардамоном при любой погоде и поедание брусники. Всем советуем, не пожалеете, проверено на себе.

впечатления от похода с планБ по Боржаве, Карпаты

Люды

отзыв о путешествии с планом Б
август 2015, Грузия, Сванетия

Спасибо, Дима.

Самое яркое впечатление года. Грузия - вах! Сванетия - вах! Горы, горцы, чача, твиши, купдари-хачапури, Тамазик с лошадками и, конечно, наш командор!!!! Вы сделали свое дело... Надо бы повторить!!! И еще. Ребята из группы, вы - супер. Спасибо за компанию и до новых встреч!

тур "Поход по Грузии. Восхождение на Лайлу"

Юркин Ш

отзыв о походе с планом Б
апрель-май 2013, Грузия

Только сегодня прилетели из Грузии, где ходили трек по Сванетии. Хочу кратко  поделиться впечатлениями:

1. Отлично спланированный трек в замечательное место и в оптимальное время года. "План Б" - молодцы!

2. Дмитрий Гозак - замечательный руководитель-"вдохновитель". Пара нестандартных ситуаций в горах - лучше всего показывает "кто есть кто". Дмитрий - настоящий профессионал своего дела и очень интересный человек! Новых свершений Вам, Дмитрий!

тур Грузия. Трекинг по Сванетии. Местия, Адиши, Ушгули

Егоров Владислав (Влад)
Туристическое снаряжение для активного отдыха
Походы: Крым, Кавказ. Рафтинг, конные туры.. Каталог туристических сайтов.